аЯрЁБс>ўџ OQўџџџNџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџьЅС7 љПbjbjUU "H7|7|j%џџџџџџlJJJJJJJ^В В В 8ъ , Ќ^‰іЮ f44444P„ФHdЬЮЮЮЮЮЮ$ Ÿ  ђQJЌ44ЌЌђtJJ44CtttЌ.J4J4ЬtЌЬtМt0JJ04Т 0дBFЇС^T В к:00œY0‰0?!`?!0t^^JJJJйVA MEDICAL CENTER, LONG BEACH APPLICATION FOR RADIATION FILM BADGE For Official Use OnlySvc. CodePLEASE FILL OUT COMPLETELY:Badge# NAME: FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      (Last)(First)(M.I.)SOC. SEC. NO: FORMTEXT      DATE OF BIRTH: FORMTEXT      DEPT/SERVICE: FORMTEXT      PI: FORMTEXT      (for workers in Res. Only)SEX:MALE FORMCHECKBOX FEMALE FORMCHECKBOX  REASON FOR NEEDING FILM BADGE (Check one): FORMCHECKBOX  Working with x rays FORMCHECKBOX  Working with nuclear medicine isotopes FORMCHECKBOX  Working in Research; LIST ISOTOPES YOU WILL BE USING: FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Other (please explain): FORMTEXT       Have you ever been issued a film badge? FORMCHECKBOX  NO  FORMCHECKBOX  YES-#YEARS: FORMTEXT       Have you ever exceeded 500 millirems exposure in any 12 month period in previous employment? Please place your initials by your answer:Yes FORMCHECKBOX No FORMCHECKBOX  If yes, please give name of employer, department, address (include zip code), and date(s) of previous employer: FORMTEXT      With knowledge of the Personal Privacy Act of 1974, I hereby authorize release of the above past expsure information. I understand the purpose and procedure to be followed for wearing my film badge(s). Signature of applicantDateTO BE FILLED OUT BY RADIATION SAFETY OFFICER DOSIMETER TYPE ISSUED: FORMCHECKBOX Film Badge (whole body) FORMCHECKBOX TLD (index finger) FORMCHECKBOX Temporary: Radiation Safety OfficerDate VAMC-LB MCP 138-19, Rev.2 (5/95) <„†ЖЮ&(<>@JLNPdfhrtvxŒŽšœžью46JLNіђіыіынгТнЎнгнгнЎнгнгŒнЎнгынг{нЎнгынгjн!jа5OJQJU\^J!j\5OJQJU\^J!jш5OJQJU\^J!jt5OJQJU\^J&j5OJQJU\^JmHnHu!j5OJQJU\^J5OJQJ\^Jj5OJQJU\^J OJQJ^J5\5OJQJ\^J)<†ˆДЖЪЬњјі№‘0№№^$$If–l4жжˆф*\ џџџџџџџџџџџџџџџџж0џџџџџџі˜+6і<іжџџџџжџџџџжџџџџжџџџџ4ж laіИџ$If$a$jўўЬЮ”‰‰‰$Ifp$$If–lжж0№D%ф*Tџџџџџџџџџџџџџџџџ џџџџџџџџџџџџж0џџџџџџі˜+6іЄіжџџџџџџџџжџџџџџџџџжџџџџџжџџџџџџџџ4ж laіИџ&Nvž|ztttt$Ifƒ$$If–lжжFLџ№D%ф*ЄџџџџџџџџџџџџџџџџTџџџџџџџџџџџџџџџџ џџџџџџџџж0џџџџџџі˜+6ііж џџџџџџџџџж џџџџџџџџџџџџж џџџџџџџџџж џџџџџџџџџџџџ4ж laіИџž ЂАРЮ`ŠŠŠŠ$Ifo$$If–lж\Lџѕркф*Љы њ і˜+6ііжџџџџжџџџџжџџџџжџџџџ4ж laіИџЮаь4\ŠŠŠŠŠ$Ifo$$If–lж\Lџѕркф*Љы њ і˜+6ііжџџџџжџџџџжџџџџжџџџџ4ж laіИџNXZ\z|’”ž ЂЌЎТФЦавд*,HJL^`|~€†ˆТртў.ьодЭодМоьодЭодЋоьодЭ Э’ Э Э„ Э{qЭ Эc ЭjOJQJU^J5OJQJ\^JCJOJQJ^JjЂOJQJU^Jj,OJQJU^JjOJQJU^J!jИ5OJQJU\^J!jD5OJQJU\^J OJQJ^J5OJQJ\^Jj5OJQJU\^J&j5OJQJU\^JmHnHu&\^zЂЄЌд{№uuuuu$If„$$If–l”ƒжrLџ/€Єœ*ущ h$ ј і˜+6ііHжџџџџџжџџџџџжџџџџџжџџџџџ4ж laіИџджикмо{€uuuul $$Ifa$$If„$$If–l”]жrLџ/Аœlœ*уьа0і˜+6ііHжџџџџџжџџџџџжџџџџџжџџџџџ4ж laіИџ *NP^‚„}рwwwwwww$If‚$$If–lжrLџ/ЪœИœ*у›вфі˜+6ііHжџџџџџжџџџџџжџџџџџжџџџџџ4ж laіИџ„†ˆоSQK$IfЋ$$If–l4”АжžLџ/є ЪH4"œ*уХж~ьЬ œі˜+6ііHжџџџџџџџжџџџџџџџжџџџџџџџжџџџџџџџ4ж laіИџор,. Ђ2 Ђœ˜;ш˜;$˜]$$If–lжж”џœ*+џџџџџџџџџџџџџџџџж0џџџџџџі6ііжџџџџжџџџџжџџџџжџџџџ4ж laі Ц$If]$$If–lжж”џœ*+џџџџџџџџџџџџџџџџж0џџџџџџі6ііжџџџџжџџџџжџџџџжџџџџ4ж laі.0LNPЂЄРТФ№0 4 6 J L N X Z \ ^ ` | ~ € В Д Ш Ъ Ь ж и к . 0 L N єэпєэєэбєэЧэЙЏžЙŠЙЏэєэ|єэЙЏkЙŠЙЏэєэ]jдOJQJU^J!j^5OJQJU\^JjъOJQJU^J&j5OJQJU\^JmHnHu!jt5OJQJU\^J5OJQJ\^Jj5OJQJU\^J5OJQJ\^JjOJQJU^JjŒOJQJU^J OJQJ^JjOJQJU^J$2 4 \ ^ В к ЂT˜9ќ˜˜_$$If–lж”Эжœ*€(ж0џџџџџџі6іˆіжџжџжџжџ4ж laі Ц$If]$$If–lжж”џœ*+џџџџџџџџџџџџџџџџж0џџџџџџі6ііжџџџџжџџџџжџџџџжџџџџ4ж laік м о . ” М ‹…x… Ц дЄР$If$Ifr$$If–lж”Ћж0”џ,œ*˜џџџџџџџџџџџџpж0џџџџџџі6ііжџџџџџжџџџџџжџџџџџжџџ4ж laіN P X Z v x z ” – Њ Ќ Ў И К М | а о р ќ ў  & ( *   * , . 8 : < ежфєэєэпєэбЧЖбЂбЧэ—эєэ‰єэєэ{єэбЧjбЂбЧэєэ!j 5OJQJU\^JjІOJQJU^Jj2OJQJU^J5>*OJQJ\^J&j5OJQJU\^JmHnHu!jМ5OJQJU\^J5OJQJ\^Jj5OJQJU\^JjHOJQJU^J OJQJ^JjOJQJU^J%М О Р в д ж о   ЈІ HИ    X$$If–lжж”џœ*+џџџџџџџџџџџџџџџџж0џџџџџџі6жџџџџжџџџџжџџџџжџџџџ4ж laі$IfW$$If–lжF”џ4Ќ&œ* x№і6ж џџџж џџџж џџџж џџџ4ж laі , . 0 2  љљ@>љЙ$$If–lж”‹жˆ”џє Фd€ œ*` џџџџџџџџџџџџџџџџаџџџџџџџџџџџџџџџџ џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ џџџџџџџџџџџџ|џџџџџџџџџџџџџџџџж0џџџџџџі6жџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџжџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџжџџџџџџџџџџџџџџџџџџжџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ4ж laі$If  < > jklmnoЩTУ‹0УЩ‰УУУ8$$If–l”Yж8œ*d&і6іЄіжџжџжџжџ4ж laі$If6$$If–lж”џœ*+і6ііжџжџжџжџ4ж laі op‡ˆŽЈxЂЂЂKЂW$$If–lжF”џXDœ*ФьXі6ж џџџж џџџж џџџж џџџ4ж laі$IfW$$If–lжF”џXDœ*ФьXі6ж џџџж џџџж џџџж џџџ4ж laіНОеўЇЅЅŸŸ$IfX$$If–lж ж”џœ*+ж0џџџ џџџі6жџжџжџжџ4ж laіфхц&'567jёцпцпбцпцпУцпЗп5CJOJQJ\^Jjz OJQJU^Jj OJQJU^J OJQJ^JjOJQJU^Jj OJQJU^Jўџ$%&BC”˜ŽŽ”|ŽŽƒ  ЦрР!$If$Ifk$$If–lжж0”џœ*„џџџџџџџџџџџџџџџџ„џџџџџџџџџџџџџџџџж0џџџџџџі6жџџџџџџџџжџџџџџџџџжџџџџџџџџжџџџџџџџџ4ж laіCDEFGHyyy$If~$$If–lжжF”џдœ*„џџџџџџџџџџџџџџџџМџџџџџџџџџџџџџџџџШ џџџџџџџџџџџџж0џџџџџџі6ж џџџџџџџџџџџџж џџџџџџџџџџџџж џџџџџџџџџж џџџџџџџџџџџџ4ж laіHIbchijЈ€ЂЂЂKID$a$W$$If–lжF”џXDœ*ФьXі6ж џџџж џџџж џџџж џџџ4ж laі$IfW$$If–lжF”џXDœ*ФьXі6ж џџџж џџџж џџџж џџџ4ж laіŽ§§§ 1hАа/ Ар=!Аа"Аа#а$а%АtDџџџџText1tDџџџџText2tDџџџџText3tDџџџџText4tDџџџџText5tDџџџџText6tDџџџџText7vDџџџџeCheck12vDџџџџeCheck13tDџџџџeCheck1tDџџџџeCheck2tDџџџџeCheck3vDџџџџText10tDџџџџeCheck4vDџџџџText13tDџџџџeCheck5tDџџџџeCheck6vDџџџџText11tDџџџџeCheck7tDџџџџeCheck8vDџџџџText12tDџџџџeCheck9vDџџџџeCheck10vDџџџџeCheck11 i8@ёџ8 NormalCJ_HaJmH sH tH F@F Heading 1$$@&a$@ˆCJ OJQJ^J<A@ђџЁ< Default Paragraph Font,@ђ, Header  ЦрР!, @, Footer  ЦрР!HџџџџCDZ[efgƒŠ‹Œ“ЇЛЯабирчші  ./=QRVjklmnoŠ‹•ЇЈЏСТУФя№PQ™šЎЏйэюяJ^_`щъыя‰ŠžŸjklmnop‡ˆŽНОеўџ$%&BCDEFGHIbchij‘˜0€€0€€˜0€€Љ0€€™0€€Љ0€€Љ0€€™0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€™0€€˜0€€Љ0€€Ћ0€€Ћ0€€Ћ0€€™0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€™0€€Љ0€€Ћ0€€Љ0€€Љ0€€Ћ0€€™0€€Љ0€€Ћ0€€Љ0€€Љ0€€Ћ0€€™0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€™0€€Љ0€€Љ0€€Ћ0€€Љ0€€Љ0€€Ћ0€€Љ0€€™0€€˜0€€Љ0€€™0€€Ћ0€€™0€€Ћ0€€™0€€Ћ0€€™0€€Ћ0€€™0€€Ћ0€€Ћ0€€™0€€˜0€€Љ0€€Ћ0€€Ћ0€€™0€€˜0€€Љ0€€™0€€Љ0€€Љ0€€Ћ0€€Љ0€€Ћ0€€Љ0€€™0€€˜0€€Љ0€€™0€€Ћ0€€™0€€Љ0€€™0€€˜0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€™0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€™0€€Љ0€€™0€€˜0€€˜0€€Љ0€€Ћ0€€™0€€Љ0€€Ћ0€€™0€€Љ0€€Ћ0€€Ћ0€€™0€€˜0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€™0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€™0€€š€€š@0€€ $$$'N.N ф ЬžЮ\д„о2 к М   oўCH  !"# “ŸЅЇГЙЛЧЭі&,=IOVbh•ЅЏП№'QašІЌЏПйхы',<JV\яџŠ–œех&6F”џ•€F”џ•€F”џ•€F”џ•€F”џ•€F”џ•€F”џ•€G•$G•$G•$G•$G•$F”џ•€G•$F”џ•€G•$G•$F”џ•€G•$G•$F”џ•€G• G• G•$џџText1Text2Text3Text4Text5Text6Text7Check12Check13Check1Check2Check3Text10Check4Text13Check5Check6Text11Check7Check8Text12Check9Check10Check11”ЈМї>W–АёR›Ак-K№‹ж'‘ ІКЮ -PiІР(b­Рь(=]ц7‘{„jŽ‘ps•jovŽ‘333“ІЇКЛЮі -=PVi•ІЏРџ&'`aš­ОПйь&';<J]счяŠŸŸŽŽец&7ijŒ‘џџPreferred CustomerMC:\WINDOWS\Application Data\Microsoft\Word\AutoRecovery save of Document2.asdPreferred Customer/D:\DOC\Application for Radiation Film Badge.docPreferred CustomerhC:\WINDOWS\Application Data\Microsoft\Word\AutoRecovery save of Application for Radiation Film Badge.asdPreferred Customer/D:\DOC\Application for Radiation Film Badge.docPreferred Customer/D:\DOC\Application for Radiation Film Badge.docPreferred Customer/D:\DOC\Application for Radiation Film Badge.docPreferred CustomerhC:\WINDOWS\Application Data\Microsoft\Word\AutoRecovery save of Application for Radiation Film Badge.asdPreferred Customer/D:\DOC\Application for Radiation Film Badge.docPreferred Customer/D:\DOC\Application for Radiation Film Badge.doc VHALONCASTADb\\Vhalonfpc16\VA Admin\long-beach.med.va.gov_research\doc\Application_for_Radiation_Film_Badge.dotDZ[efgƒŠ‹Œ“ЇЛЯабирчші  ./=QRVjklmnoŠ‹•ЇЈЏСТУФя№PQ™šЎЏйэюяJ^_`щъыя‰ŠžŸjklmnop‡ˆŽОеўџ$%&BCDEFGHIbchi‘žž–žžžžž–žžžžž––ž–žž–žž–žž–ž–џ@  ЅPиv  Lpppp p p@џџUnknownџџџџџџџџџџџџG‡: џTimes New Roman5€Symbol3& ‡: џArial?5 ‡: џCourier New"qˆ№аhэJW&эJW&ТKEFэJ q#№ааДД20d~2ƒ№џџVA MEDICAL CENTER, LONG BEACHPreferred Customer VHALONCASTADўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0Ь˜ Шд№ќ< T` | ˆ ”  ЌДМФфVA MEDICAL CENTER, LONG BEACHMiA MPreferred CustomerLrefref)Application_for_Radiation_Film_Badge.dotord VHALONCASTADor_2ALMicrosoft Word 9.0i@FУ#@|3КП@гAЇС@гAЇСэJўџеЭеœ.“—+,љЎ0 hp”œЄЌ ДМФЬ д ўфDell Computer Corporation, ~э VA MEDICAL CENTER, LONG BEACH Title  !"#$ўџџџ&'()*+,ўџџџ./0123456789:;<=ўџџџ?@ABCDEўџџџGHIJKLMўџџџ§џџџPўџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџ РFSFЇСR€Data џџџџџџџџџџџџ%1Tableџџџџџџџџ-?!WordDocumentџџџџ"HSummaryInformation(џџџџџџџџџџџџ>DocumentSummaryInformation8џџџџџџџџFCompObjџџџџjObjectPoolџџџџџџџџџџџџSFЇСSFЇСўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.8є9Вq